編號：

南部科學園區新興科技應用計畫
計畫申請書

計畫名稱：	○○○○（申請計畫名稱）
申請機構：	○○○（公司全銜）
學研機構：	○○○（學研全銜）
其他企業：	○○○（公司全銜） (請依合作單位自行增列，若無可刪除)

中華民國 ○○年○○月○○日

南部科學園區新興科技應用計畫

申請機構聲明書

本計畫申請補助之內容： 未向貴局或其他機關重複申請補助，且通過貴局補助本計畫時，均遵守無重複申請補助之規定。若有抵觸，將立即通知貴局，無異議返還補助款，並接受相關法律責任。 本計畫申請書表內容及提供之各項資料數據，皆與本公司之現況、事實相符，並絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權；計畫申請書內容(紙本及電子檔)，涉及「個人資料保護法」所指個人資料或檔案者，已取得相關當事人(個人資料之本人)同意並願意遵守「個人資料保護法」相關規定辦理。 計畫執行場所位於我國管轄區域內。 五年內未曾有執行政府相關科技計畫重大違約紀錄，或因執行政府相關科技計畫受停權處分且其期間尚未屆滿； 公司負責人及經理人未具有大陸地區人民來臺投資許可辦法第三條所稱之投資人身分； 最近一年無退票紀錄者； 最近三年未有欠繳應納稅捐情事； 最近三年未有嚴重違反環境保護、勞工或食品安全衛生相關法律或身心障礙者權益保障法之相關規定且情節重大經各中央目的事業主管機關認定之情事； 本研發是否預期有嚴重損及公共利益之發現：□是 □否 計畫總主持人之二等親內家屬是否具有公務人員身分： □是(請填寫公職人員及關係人身分關係揭露表) □否 以上如有不實情事，願負一切責任，簽署人及服務單位對貴局所為之撤銷補助本計畫及相關措施絕無異議。 (加蓋公司大印) 本計畫審查結果為附條件補助時，簽署人代表服務單位聲明同意接受審查結果所附之條件，該條件經貴局認為必要時，得成為合約書之ㄧ部分。 特此聲明，以茲為憑。 此致 國家科學及技術委員會南部科學園區管理局 申請機構名稱：______________________ 計畫總主持人：_______________________ (簽章) 中 華 民 國○○年○○月○○日

公職人員利益衝突迴避法第14條第2項

公職人員及關係人身分關係揭露表

【本表由公職人員或關係人填寫】

(公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係。如經閱覽後確認無下列情事者，請逕於簽名欄簽名。)

表1：

參與交易或補助案件名稱：	案號： （無案號者免填）
本案補助或交易對象係公職人員或其關係人：
□公職人員（勾選此項者，無需填寫表2） 姓名： 服務機關團體： 職稱：
□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表2）

表2：

公職人員： 姓名： 服務機關團體： 職稱：
關係人 關係人（屬自然人者）：姓名： 關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）： 名稱： 統一編號： 代表人或管理人姓名：
關係人與公職人員間係第3條第1項各款之關係
□第1款	公職人員之配偶或共同生活之家屬
□第2款	公職人員之二親等以內親屬	稱謂：
□第3款	公職人員或其配偶信託財產之受託人	受託人名稱：
□第4款 （請填寫abc欄位）	a.請勾選關係人係屬下列何者： □營利事業 □非營利法人 □非法人團體	b.請勾選係以下何者擔任職務： □公職人員本人 □公職人員之配偶或共同生活之家屬。姓名： □公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂： (填寫親屬稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌) 姓名：	c.請勾選擔任職務名稱： □負責人 □董事 □獨立董事 □監察人 □經理人 □相類似職務：
□第5款	經公職人員進用之機要人員	機要人員之服務機關： 職稱：
□第6款	各級民意代表之助理	助理之服務機關： 職稱：

填表人簽名或蓋章：

(填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」蓋章)

備註：

填表日期： 年 月 日

此致機關：國家科學及技術委員會南部科學園區管理局

※填表說明：

1.請先填寫表1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。

2.補助或交易對象係公職人員者，無須填表2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表2。

3.表2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第3條第1項各款之關係。

4.有其他記載事項請填於備註。

5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。

※相關法條：

公職人員利益衝突迴避法

第2條

本法所稱公職人員，其範圍如下：

一、總統、副總統。

二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。

三、政務人員。

四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。

五、各級民意機關之民意代表。

六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。

七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。

八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。

九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。

十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。

十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。

十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。

依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。

第3條

本法所定公職人員之關係人，其範圍如下：

一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。

二、公職人員之二親等以內親屬。

三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。

四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。

五、經公職人員進用之機要人員。

六、各級民意代表之助理。

前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。

第14條

公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限：

一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。

二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。

三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。

四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。

五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。

六、一定金額以下之補助及交易。

公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。

前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。

第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。

第18條

違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：

一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。

二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。

三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。

四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。

前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。

違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

南部科學園區新興科技應用計畫

學研機構主持人聲明書

本計畫申請補助之內容： 一、 並未向貴局或其他機關重複申請補助，且通過貴局補助本計畫時，均遵守無重複申請補助之規定。若有抵觸，將立即通知貴局，無異議返還補助款，並接受相關法律責任。 二、 本計畫申請書表內容及提供之各項資料，皆與本人現況、事實相符，並絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權；計畫申請書內容(紙本及電子檔)，涉及「個人資料保護法」所指個人資料或檔案者，已取得相關當事人(個人資料之本人)同意並願意遵守「個人資料保護法」相關規定辦理。且： □本人在計畫執行期間，未擔任申請機構之負責人、董監事、有給職顧問或其他有給之相關職務。 □本人為通過新創之生技新藥產業發展條例公司主要技術提供者，應不受擔任申請機構之負責人、董監事、有給職顧問或其他有給之相關職務限制。 三、 已詳閱並瞭解「國家科學及技術委員會補助產學合作研究計畫作業要點」(下稱作業要點)相關迴避規定。同意於申請本計畫時，遵守作業要點相關迴避規定。 四、 本人未受國家科學及技術委員會補助專題研究計畫停權處分，或雖曾受停權處分但停權期間已屆滿。 五、本計畫是否預期有嚴重損及公共利益之發現：□是 □否 六、學研機構主持人之二等親內家屬是否具有公務人員身分： □是(請填寫公職人員及關係人身分關係揭露表) □否 以上如有不實情事，本人願負一切責任。特此聲明，以茲為憑。 此致 國家科學及技術委員會南部科學園區管理局 學研機構名稱：_____________________ 學研機構主持人：_______________________ (簽章) 中 華 民 國○○年○○月○○日

公職人員利益衝突迴避法第14條第2項

公職人員及關係人身分關係揭露表

【本表由公職人員或關係人填寫】

(公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係。如經閱覽後確認無下列情事者，請逕於簽名欄簽名。)

表1：

參與交易或補助案件名稱：	案號： （無案號者免填）
本案補助或交易對象係公職人員或其關係人：
□公職人員（勾選此項者，無需填寫表2） 姓名： 服務機關團體： 職稱：
□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表2）

表2：

公職人員： 姓名： 服務機關團體： 職稱：
關係人 關係人（屬自然人者）：姓名： 關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）： 名稱： 統一編號： 代表人或管理人姓名：
關係人與公職人員間係第3條第1項各款之關係
□第1款	公職人員之配偶或共同生活之家屬
□第2款	公職人員之二親等以內親屬	稱謂：
□第3款	公職人員或其配偶信託財產之受託人	受託人名稱：
□第4款 （請填寫abc欄位）	a.請勾選關係人係屬下列何者： □營利事業 □非營利法人 □非法人團體	b.請勾選係以下何者擔任職務： □公職人員本人 □公職人員之配偶或共同生活之家屬。姓名： □公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂： (填寫親屬稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌) 姓名：	c.請勾選擔任職務名稱： □負責人 □董事 □獨立董事 □監察人 □經理人 □相類似職務：
□第5款	經公職人員進用之機要人員	機要人員之服務機關： 職稱：
□第6款	各級民意代表之助理	助理之服務機關： 職稱：

填表人簽名或蓋章：

(填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」蓋章)

備註：

填表日期： 年 月 日

此致機關：國家科學及技術委員會南部科學園區管理局

※填表說明：

1.請先填寫表1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。

2.補助或交易對象係公職人員者，無須填表2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表2。

3.表2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第3條第1項各款之關係。

4.有其他記載事項請填於備註。

5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。

※相關法條：

公職人員利益衝突迴避法

第2條

本法所稱公職人員，其範圍如下：

一、總統、副總統。

二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。

三、政務人員。

四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。

五、各級民意機關之民意代表。

六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。

七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。

八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。

九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。

十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。

十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。

十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。

依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。

第3條

本法所定公職人員之關係人，其範圍如下：

一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。

二、公職人員之二親等以內親屬。

三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。

四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。

五、經公職人員進用之機要人員。

六、各級民意代表之助理。

前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。

第14條

公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限：

一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。

二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。

三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。

四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。

五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。

六、一定金額以下之補助及交易。

公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。

前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。

第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。

第18條

違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：

一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。

二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。

三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。

四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。

前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。

違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

南部科學園區新興科技應用計畫

合作研究意向書(學研機構範本)

立協議書者 （學研機構）

同意配合 （申請機構）

共同參與南部科學園區新興科技應用計畫－「○○○○（計畫名稱）」，依計畫書所載之研究內容、人力配置與時程執行計畫研究，並遵照國家科學及技術委員會科學園區新興科技應用計畫實施要點及合約書等相關規範切實執行。

（加蓋印信） 學研機構：○○○○

代表人：○○○

中華民國○○年○○月○○日

本合作研究意向書僅供參考，實際內容可由申請機構及學研機構自行商議調整

南部科學園區新興科技應用計畫

其他企業聲明書

本計畫申請補助之內容： 未向貴局或其他機關重複申請補助，且通過貴局補助本計畫時，均遵守無重複申請補助之規定。若有抵觸，將立即通知貴局，無異議返還補助款，並接受相關法律責任。 本計畫申請書表內容及提供之各項資料數據，皆與本公司之現況、事實相符，並絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權；計畫申請書內容(紙本及電子檔)，涉及「個人資料保護法」所指個人資料或檔案者，已取得相關當事人(個人資料之本人)同意並願意遵守「個人資料保護法」相關規定辦理。 計畫執行場所位於我國管轄區域內。 五年內未曾有執行政府相關科技計畫重大違約紀錄，或因執行政府相關科技計畫受停權處分且其期間尚未屆滿； 公司負責人及經理人未具有大陸地區人民來臺投資許可辦法第三條所稱之投資人身分； 最近一年無退票紀錄者； 最近三年未有欠繳應納稅捐情事； 最近三年未有嚴重違反環境保護、勞工或食品安全衛生相關法律或身心障礙者權益保障法之相關規定且情節重大經各中央目的事業主管機關認定之情事； 本研發是否預期有嚴重損及公共利益之發現：□是 □否 其他企業主持人之二等親內家屬是否具有公務人員身分： □是(請填寫公職人員及關係人身分關係揭露表) □否 以上如有不實情事，願負一切責任，簽署人及服務單位對貴局所為之撤銷補助本計畫及相關措施絕無異議。 (加蓋公司大印) 本計畫審查結果為附條件補助時，簽署人代表服務單位聲明同意接受審查結果所附之條件，該條件經貴局認為必要時，得成為合約書之ㄧ部分。 特此聲明，以茲為憑。 此致 國家科學及技術委員會南部科學園區管理局 其他企業名稱：______________________ 其他企業主持人：_______________________ (簽章) 中 華 民 國○○年○○月○○日

※請依合作單位自行增列，若無可刪除

公職人員利益衝突迴避法第14條第2項

公職人員及關係人身分關係揭露表

【本表由公職人員或關係人填寫】

(公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係。如經閱覽後確認無下列情事者，請逕於簽名欄簽名。)

表1：

參與交易或補助案件名稱：	案號： （無案號者免填）
本案補助或交易對象係公職人員或其關係人：
□公職人員（勾選此項者，無需填寫表2） 姓名： 服務機關團體： 職稱：
□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表2）

表2：

公職人員： 姓名： 服務機關團體： 職稱：
關係人 關係人（屬自然人者）：姓名： 關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）： 名稱： 統一編號： 代表人或管理人姓名：
關係人與公職人員間係第3條第1項各款之關係
□第1款	公職人員之配偶或共同生活之家屬
□第2款	公職人員之二親等以內親屬	稱謂：
□第3款	公職人員或其配偶信託財產之受託人	受託人名稱：
□第4款 （請填寫abc欄位）	a.請勾選關係人係屬下列何者： □營利事業 □非營利法人 □非法人團體	b.請勾選係以下何者擔任職務： □公職人員本人 □公職人員之配偶或共同生活之家屬。姓名： □公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂： (填寫親屬稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌) 姓名：	c.請勾選擔任職務名稱： □負責人 □董事 □獨立董事 □監察人 □經理人 □相類似職務：
□第5款	經公職人員進用之機要人員	機要人員之服務機關： 職稱：
□第6款	各級民意代表之助理	助理之服務機關： 職稱：

填表人簽名或蓋章：

(填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」蓋章)

備註：

填表日期： 年 月 日

此致機關：國家科學及技術委員會南部科學園區管理局

※填表說明：

1.請先填寫表1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。

2.補助或交易對象係公職人員者，無須填表2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表2。

3.表2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第3條第1項各款之關係。

4.有其他記載事項請填於備註。

5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。

※相關法條：

公職人員利益衝突迴避法

第2條

本法所稱公職人員，其範圍如下：

一、總統、副總統。

二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。

三、政務人員。

四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。

五、各級民意機關之民意代表。

六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。

七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。

八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。

九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。

十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。

十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。

十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。

依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。

第3條

本法所定公職人員之關係人，其範圍如下：

一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。

二、公職人員之二親等以內親屬。

三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。

四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。

五、經公職人員進用之機要人員。

六、各級民意代表之助理。

前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。

第14條

公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限：

一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。

二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。

三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。

四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。

五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。

六、一定金額以下之補助及交易。

公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。

前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。

第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。

第18條

違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：

一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。

二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。

三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。

四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。

前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。

違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

南部科學園區新興科技應用計畫

合作研究意向書(其他企業範本)

立協議書者 （其他企業）

同意配合 （申請機構）

共同參與南部科學園區新興科技應用計畫－「○○○○（計畫名稱）」，依計畫書所載之研究內容、人力配置與時程執行計畫研究，並遵照國家科學及技術委員會科學園區新興科技應用計畫實施要點及合約書等相關規範切實執行。

（加蓋公司印鑑章） 其他企業：○○○○

其他企業主持人：○○○

中華民國○○年○○月○○日

本合作研究意向書僅供參考，實際內容可由申請機構及其他企業自行商議調整

請依合作單位自行增列，若無可刪除

目錄

壹、 綜合資料	13

一、 計畫總表(申請總表)	13

二、 申請機構基本資料	15

三、 其他企業基本資料	16

四、 計畫總主持人簡歷	17

五、 學研機構主持人(共同主持人)簡歷	18

六、 其他企業主持人簡歷	21

貳、 公司現況	22

一、 公司簡介	22

二、 財務概況	22

三、 公司目前所發展之前瞻核心應用創新技術與產品	24

四、 公司未來三年之研究發展整體計畫(研發roadmap)	24

五、 近三年研究發展成果(含專利、技轉及論文等)	24

六、 研發成果管理機制說明	24

七、 近三年內曾參與政府機構相關補助或輔導之計畫	25

參、 其他企業現況	27

肆、 計畫內容	32

伍、 計畫人力配置	44

陸、 計畫經費編列	47

柒、 附件	64

綜合資料

計畫總表(申請總表)

申請機構 名稱	中文	(如屬園區分公司請註明公司全名)
英文
計畫名稱	中文
英文
計畫總主持人	職稱
計畫全程執行期限	自民國 年 月 日起至 年 月 日止
計畫領域	□1.新世代半導體	□2.電腦及周邊
□3.先進通訊	□4.光電
□5.智慧機械	□6.精準健康
計畫範圍	□1.創新智慧科技產品相關應用	□2.污染防治或能源節約
□3.國際市場拓展或管理技術改善	□4.提高產品品質或改進生產效率
□5.制定產業國際標準	□6.研究成果技術擴散規劃及應用
□7.因應全球趨勢之前瞻應用技術開發	□8.導入創新營運模式
學研機構/系所(單位)
學研機構主持人	職稱
其他企業名稱	(請依合作單位自行增列，若無可刪除)
其他企業主持人	職稱
計畫總經費(元)	項目	金 額	佔總經費百分比
申請機構申請補助款 (A)	%
學研機構申請補助款 (B)	%
其他企業申請補助款 (C)	(若無可刪除)	%
申請機構自籌款 (D)	%
其他企業自籌款 (E)	(若無可刪除)	%
合計	100 %
學研機構申請補助款比例	%【B/(A+B+C)】
其他企業申請補助款比例	(若無可刪除) %【C/(A+B+C)】
本計畫內容是否涉及右列事項：(請勾選)	□是，□ 人體試驗、採集人體檢體、人類胚胎、人類胚胎幹細胞 □ 基因重組相關實驗 □ 基因轉殖田間試驗 □ 動物實驗(須同時加附動物實驗倫理3R說明) □ 第二級以上感染性生物材料試驗 □否，無涉上列事項。
本計畫內容是否涉及右列事項：(請勾選)	本計畫是否屬「政府資助國家核心科技研究計畫安全管制作業手冊」規定之國家核心科技? □是，名稱/代碼：________________ □否 農業科技：種苗(含作物、魚苗及種禽畜)繁殖之關鍵技術(agr01)、食藥用菇液體培養之關鍵技術(agr02)、新品種育種之關鍵技術(agr03)、功能性基因體及其生物晶片(agr04)、家畜幹細胞技術(agr05)。 製造業關鍵技術：經濟部「在大陸地區從事投資或技術合作業別項目」中列為「禁止類項目」中製造業之關鍵技術、知識及資料。其詳細項目與代碼可至經濟部投資審議委員會網站( http://www.moeaic.gov.tw)查詢。 航太及衛星科技：航太技術、遙測科技及資料、衛星相關技術。 航太技術(nsc01)：a.使用飛行體至太陽系外探測所獲得之相關數據(nsc0101)、b.與國防相關的極音速載人航空器之飛航實測資料(nsc0102)。 遙測科技及資料(nsc02)：a.遙測儀器研製技術--高解析度(2 公尺以下)光學系統之設計與研製(nsc0201)、b.可以處理高解析度(2 公尺以下)之遙測影像處理技術，尤其是可能具軍事用途者(nsc0202)、c.衛星遙測資料之加碼、解碼過程(nsc0203)、d.政府資助機關所列入管制之遙測影像成品(nsc0204)、e.足以判讀出軍事要塞基地之遙測資料或影像成品(nsc0205)。 衛星相關技術(nsc03)：a.衛星操作(nsc0301)、b.發射入軌(nsc0302)、c.衛星酬載研製技術(nsc0303)、d.衛星本體研製技術(nsc0304)。 海洋科技：水下研究、海洋地質、海洋物理。 水下研究：我國禁限制水域內水下聲學研究之實海域聲場環境參數資料(oac01)。 海洋地質：台灣本島領海內利用多音束聲納收集後未經船隻姿態、潮位及聲速等修正處理之原始水深資料，及其經修正處理後解析度200公尺以內之數位網格水深資料，外島地區則以禁限制水域為界(oac02)。 海洋物理：我國禁限制水域內原始水文資料管制3年(oac03)。 先進積體電路設計及製程技術：(1)3奈米(含)以下IC製程(most01)、(2)5奈米(含)以下IC製程(most02)、(3)極紫外光線微影技術(most03)。 網路安全關鍵技術：(1)國家資安聯防體系之資安縱深防護關鍵技術(DCS01)、(2)配合國家任務所研發之資安關鍵核心技術(DCS02)。
計畫連絡人	姓名：	聯絡電話：
傳真：	E-mail：
通訊地址：

申請機構基本資料

公司名稱	公司園區 代號
負責人	統一編號
公司登記地址
所屬園區	南科
員工人數	人	研發人力	人
登記資本額	元	實收資本額	元 ( 年)
年營業額	元 ( 年)
年研發經費	元 ( 年)	研發經費比例	%
股票上市狀況	□上市 □上櫃 □公開發行 □未公開發行 (如無者，免填)
公司主要營業項目(請分列)
本公司3年內是否曾參與政府相關研發計畫(含截至收件截止日前之申請中、執行中及已結案計畫)：□是(請於申請書中註明) □否
計畫成果歸屬 (請勾選)	本計畫研究成果及所產生之智慧財產權： □ 歸屬申請機構所有。 □ 經申請機構及合作單位協議結果同意歸屬： (※以簽訂之之合作協議書內容為準；請於合作協議書中明確規範未來本計畫產出研究成果及所產生智慧財產權之權利義務關係)
申請機構提出計畫申請時，須檢附文件如下 (詳如附件)： 合作單位參與合作研究意向書。 計畫內容如涉及下列事項者，應檢附相關核准文件或申請同意書： 人體試驗、採集人體檢體、人類胚胎、人類胚胎幹細胞者，應檢附醫學倫理委員會或人體試驗委員會核准文件； 基因重組相關實驗者，應檢附生物實驗安全委員會核准之基因重組實驗申請同意書； 基因轉殖田間試驗者，應檢附主管機關核准文件； 動物實驗者，應檢附實驗動物管理委員會核准文件(「須同時加附動物實驗倫理3R說明」)。 第二級以上感染性生物材料試驗者，應檢附相關單位核准文件。 ※核准文件未能於申請時提交者，須先提交已送審之證明文件，並於四個月內補齊核准文件。
本公司對本計畫所提供之各項資料(如計畫書內容、申請機構聲明書、合作同意書及相關附件等)，皆已確認無誤且保證與本公司事實相符，否則願負一切責任。 (請加蓋公司及負責人印章或主管機關公告之憑證或認可之方式) 負責人 (簽章)： 公司印鑑：

其他企業基本資料

※如有兩間以上合作之其他企業，請依自行增列基本資料

公司名稱	公司園區代號 (如非園區公司則此欄免填)
負責人	統一編號
公司登記地址
組織類型	□獨資；□合夥；□有限合夥；□公司；□外國公司(外國公司應完成辦理設立在臺分公司登記，並在中華民國境內有營業證明者為限)
員工人數	人	研發人力	人
登記資本額	元	實收資本額	元 ( 年)
年營業額	元 ( 年)
年研發經費	元 ( 年)	研發經費比例	%
股票上市狀況	□上市 □上櫃 □公開發行 □未公開發行 (如無者，免填)
公司主要營業項目(請分列)
本公司3年內是否曾參與政府相關研發計畫(含截至收件截止日前之申請中、執行中及已結案計畫)：□是(請於申請書中註明) □否
本公司對本計畫所提供之各項資料(如計畫書內容、其他企業聲明書、合作同意書及相關附件等)，皆已確認無誤且保證與本公司事實相符，否則願負一切責任。 (請加蓋公司及負責人印章或主管機關公告之憑證或認可之方式) 負責人 (簽章)： 公司印鑑：

計畫總主持人簡歷

姓名	出生年月日	19____年____月____日	國籍
聯絡電話	E-mail
學 歷 (擇其重要者填寫)	科技專長
學校名稱	學位	起訖年月
經歷：(請按服務時間先後順序填繕，與本計畫有關者尤請詳填)
服務單位	職稱	專任或兼任	工作性質	起訖年月
現任：
曾任：
最近三年內曾參與之研究計畫(含截至收件截止日前之申請中、執行中及已結案計畫)
計畫名稱	擔任工作	起訖年月	經費來源
請提供個人申請截止日前五年內最具代表性之研發成果智慧財產權及其應用績效(著作、專利、技術移轉等)
1.
2.
3.

學研機構主持人(共同主持人)簡歷

※本計畫學研機構如有共同主持人者，請自行依下列格式依序填寫

基本資料

學研機構名稱	系所/單位
主持人	出生年月日	19____年____月____日
聯絡電話	(公)： (宅 /手機)：	E-mail
主要聯絡人	傳真
聯絡電話	(公)： (宅 /手機)：	E-mail
通訊地址
學研機構主持人申請資格 (請勾選)	本人符合國家科學及技術委員會補助專題研究計畫作業要點第三點規定，具備下列申請資格： 一、□學研機構編制內之專任人員，且具備下列資格之一者： 1.公私立大專院校： 2 □助理教授以上人員。 □擔任講師職務滿三年，並有著作發表於國內外著名學術期刊或專利技術報告專書。 □具博士學位且受聘為助理研究員以上或相當資格之人員。 □附屬醫院中擔任主治醫師滿二年或獲碩士學位從事研究工作滿三年，並有著作發表於國內外著名學術期刊之醫藥相關人員。 1 2.公私立研究機構： □副研究員、技正或相當副研究員資格以上人員。 □具博士學位且受聘為助理研究員以上或相當資格之人員。 □擔任主治醫師滿二年或獲碩士學位從事研究工作滿三年，並有著作發表於國內外著名學術期刊之醫藥相關人員。 3.醫療院所： □擔任主治醫師滿二年或獲碩士學位從事研究工作滿三年，並有著作發表於國內外著名學術期刊之醫藥相關人員。 □具博士學位且受聘為助理研究員以上或相當資格之人員。 二、□已依相關法令辦理退休之人員：中央研究院院士、曾獲得教育部國家講座、學術獎或國家產學大師獎、本會二次傑出研究獎、財團法人傑出人才發展基金會傑出人才講座或經本會認可之其他相當獎項，且申請機構於申請研究計畫函內敘明願意提供相關空間及設備供其進行研究並負責一切行政作業者。 三、□實施校務基金制度之學校，依國立大學校務基金進用教學人員研究人員及工作人員實施原則聘任之專任教學、研究人員，符合第一款第一目計畫主持人資格者。 四、□私立大專院校比照國立大學校務基金進用教學人員研究人員及工作人員實施原則遴聘規定所聘任之專任教學、研究人員，符合第一款第一目計畫主持人資格者。 五、□公立大專院校依公立大專校院稀少性科技人員遴用資格辦法遴用具博士學位之核能及航太等二類稀少性科技人員。 六、□公立醫療院所以醫療相關作業基金進用之非編制內專任主治醫師二年以上或獲博士學位之專任研究人員從事研究工作二年以上，並有著作發表於國內外著名學術期刊。 具有前項第一款資格，且依相關規定被借調之人員，得由原任職機構提出申請。 ※國家科學及技術委員會補助專題研究計畫作業要點111年7月28日修正。

主要學歷

學校名稱	國別	主修學門系所	學位	起訖年月(西元年/月)
自 / 至 /
自 / 至 /
自 / 至 /

現職及經歷

服務機構	服務部門／系所	職稱	起訖年月(西元年/月)
現職	自 / 至 /
經歷	自 / 至 /
自 / 至 /

專長 (請填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱)

1.	2.	3.
4.	5.	6.

著作目錄

請詳列個人申請截止日前五年內 (此段期間曾懷孕及生產者，得延長至七年內，曾服國民義務役者，得依實際服役期間予以延長，但須檢附相關證明文件) 發表之學術性著作，包括：期刊論文、專書及專書論文、研討會論文、技術報告及其他等，並請依各類著作之重要性自行排列先後順序。 各類著作請按發表時間先後順序填寫。各項著作請務必依作者姓名 (按原出版之次序，通訊作者請加註*)、出版年、月份、題目、期刊名稱 (專書出版社)、起迄頁數之順序填寫，被接受刊登尚未正式出版者請附被接受函。 若期刊屬於SCI、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明；若著作係經由國家科學及技術委員會補助之研究計畫所產生，請於最後填入相關之國家科學及技術委員會計畫編號。 申請截止日前五年執行之所有研究計畫，填寫資料應含計畫名稱(國家科學及技術委員會補助者請註明計畫編號)、主持人擔任之工作、計畫起迄年月、受補助或委託機構、執行情形、受補助或委託經費(政府機構/民間企業)及經費總計等項。

申請截止日前三年執行之所有研究計畫

請填寫資料應含計畫名稱(本局補助者請註明計畫編號)、主持人擔任之工作、計畫起迄年月、受補助或委託機構、執行情形、受補助或委託經費(政府機構/民間企業)及經費總計等項。

研發成果智慧財產權及其應用績效

請將個人研發成果所產生之智慧財產權及其應用績效分為： 專利 技術移轉 著作授權 其他協助產業技術發展之具體績效 填寫順序請依專利核淮日期排列，或技術移轉及著作授權之簽約日期排列

其他企業主持人簡歷

※如有兩間以上合作之其他企業，請依自行增列簡歷

姓名	出生年月日	19___年____月____日	國籍
聯絡電話	E-mail
主要聯絡人	E-mail
聯絡電話	(公)： (宅 /手機)：
通訊地址
學 歷 (擇其重要者填寫)	科技專長
學校名稱	學位	起訖年月
經歷：(請按服務時間先後順序填繕，與本計畫有關者尤請詳填)
服務單位	職稱	專任或兼任	工作性質	起訖年月
現任：
曾任：
最近三年內曾參與之研究計畫(含截至收件截止日前之申請中、執行中及已結案計畫)
計畫名稱	擔任工作	起訖年月	經費來源
請提供個人申請截止日前五年內最具代表性之研發成果智慧財產權及其應用績效(著作、專利、技術移轉等)
1.
2.

公司現況

公司簡介

公司背景及營運投資狀況

【請說明公司經營之產品項目、銷售業績、市占率及廠房設備投資等情形】

經營團隊簡介

全公司組織圖及各部門執掌

人力分析(請與公司基本資料表中研發人數與員工人數一致)

職 別	博 士	碩 士	學 士	專 科	其 他	合 計
管理人員
研發人員
工程人員
其 他
合 計

財務概況

簡明資產負債表

單位：新臺幣千元

年 度 項 目	最 近 三 年 度 財 務 資 料
民國 X 年	民國 X-1 年	民國 X-2 年
流動資產
基金及投資
固定資產
無形資產
其他資產
資產總額
流動負債
長期負債
其他負債
負債總額
資本 (實收)
資本公積
保留盈餘
其他
減：庫藏股
淨值總額
負債及淨值總額

簡明損益表

單位：新臺幣千元

年 度 項 目	最近三年度財務資料
民國 X年	民國 X-1 年	民國 X-2 年
營業收入淨額
營業成本
營業毛利
營業費用及損失總額
營業淨利
非營業收入總額
非營業損失及費用總額
全年所得額
課稅所得額

公司目前所發展之前瞻核心應用創新技術與產品

公司未來三年之研究發展整體計畫(研發roadmap)

近三年研究發展成果(含專利、技轉及論文等)

項目	成果產出 名稱	獎項名稱/認證名稱/專利證號/論文類別	獲得日期	說明(成果運用或技術移轉等)
1	YY/MM/DD
2	YY/MM/DD

研發成果管理機制說明

填寫說明：請依「國家科學及技術委員會科學技術研究發展成果歸屬及運用辦法」管理機制相關規定，分別就「指定管理單位」、「維護管理」、「運用管理」、「利益衝突迴避」、「資訊揭露管理」、「文件保管」、「會計處理」以及「股權處分管理」等8大面向逐一說明。

指定管理單位(專人管理或由法務、研發部門之人員兼任或以任務性編組方式運作或委託代為管理)

維護管理(研發成果之維護及終止維護程序，將研發成果記錄管理，並定期盤點)

運用管理(研發成果授權、讓與或其他運用方式之作業流程)

利益衝突迴避(受理資訊申報、審議利益衝突迴避、公告揭露資訊等程序)

資訊揭露管理(說明同上)

文件保管(落實人員、文件及資訊等保密措施)

會計處理(單獨列帳管理研發成果之收入及支出)

股權處分管理(建立處分股權之價格、時點等評估程序)

近三年內曾參與政府機構相關補助或輔導之計畫

※本公司三年內是否曾參與政府相關補助或輔導計畫(含截至收件截止日前之申請中、執行中及已結案計畫)：□是(請續填下表) □否

填寫說明：請依計畫分類填報，例如：國家科學及技術委員會南部科學園區管理局-南部科學園區新興科技應用計畫南部精準健康產業聚落計畫(含南部智慧生醫產業聚落推動計畫)、經濟部技術處－A+企業創新研發淬鍊計畫、經濟部中小企業－小型企業創新研發計畫(SBIR)、經濟部工業局－產業升級創新平台輔導計畫、經濟部工業局－協助傳統產業技術開發計畫、經濟部商業司－協助服務業研究發展計畫、其他政府補助、輔導計畫…等。

近三年內曾參與並經核定補助之計畫

單位：新臺幣千元

項次	補助機關	計畫名稱	計畫 主持人	執行期程	研發重點	執行成果與產值	補助額度	自籌款額度
1
2
3
4

目前申請中之其他計畫

單位：新臺幣千元

項次	申請 日期	補助 機關	計畫 名稱	執行 期程	申請 補助款	計畫總經費	與本次申請計畫之內容差異摘述
1
2
3

近三年曾申請未通過之計畫

單位：新臺幣千元

項次	申請年度	申請機關	計畫名稱	申請補助款	與本次申請計畫之內容差異摘述

其他企業現況

其他企業：○○○(公司全銜)

公司簡介

公司背景及營運投資狀況

【請說明公司經營之產品項目、銷售業績、市占率及廠房設備投資等情形】

經營團隊簡介

全公司組織圖及各部門執掌

人力分析(請與企業基本資料表中研發人數與員工人數一致)

職 別	博 士	碩 士	學 士	專 科	其 他	合 計
管理人員
研發人員
工程人員
其 他
合 計

財務概況

簡明資產負債表

單位：新臺幣千元

年 度 項 目	最 近 三 年 度 財 務 資 料
民國 X 年	民國 X-1 年	民國 X-2 年
流動資產
基金及投資
固定資產
無形資產
其他資產
資產總額
流動負債
長期負債
其他負債
負債總額
資本 (實收)
資本公積
保留盈餘
其他
減：庫藏股
淨值總額
負債及淨值總額

簡明損益表

單位：新臺幣千元

年 度 項 目	最近三年度財務資料
民國 X年	民國 X-1 年	民國 X-2 年
營業收入淨額
營業成本
營業毛利
營業費用及損失總額
營業淨利
非營業收入總額
非營業損失及費用總額
全年所得額
課稅所得額

公司目前所發展之前瞻核心應用創新技術與產品

公司未來三年之研究發展整體計畫 (研發roadmap)

近三年研究發展成果 (含專利、技轉及論文等)

項目	成果產出名稱	獎項名稱/認證名稱/專利證號/論文類別	獲得日期	說明(成果運用或技術移轉等)
1	YY/MM/DD
2	YY/MM/DD

研發成果管理機制說明

填寫說明：請依「國家科學及技術委員會科學技術研究發展成果歸屬及運用辦法」管理機制相關規定，分別就「指定管理單位」、「維護管理」、「運用管理」、「利益衝突迴避」、「資訊揭露管理」、「文件保管」、「會計處理」以及「股權處分管理」等8大面向逐一說明。

指定管理單位(專人管理或由法務、研發部門之人員兼任或以任務性編組方式運作或委託代為管理)

維護管理(研發成果之維護及終止維護程序，將研發成果記錄管理，並定期盤點)

運用管理(研發成果授權、讓與或其他運用方式之作業流程)

利益衝突迴避(受理資訊申報、審議利益衝突迴避、公告揭露資訊等程序)

資訊揭露管理(說明同上)

文件保管(落實人員、文件及資訊等保密措施)

會計處理(單獨列帳管理研發成果之收入及支出)

股權處分管理(建立處分股權之價格、時點等評估程序)

近三年內曾參與政府機構相關補助或輔導之計畫

※本公司三年內是否曾參與政府相關補助或輔導計畫 (含截至收件截止日前之申請中、執行中及已結案計畫)：□是(請續填下表) □否

填寫說明：請依計畫分類填報，例如：國家科學及技術委員會南部科學園區管理局-南部科學園區新興科技應用計畫南部精準健康產業聚落計畫(含南部智慧生醫產業聚落推動計畫)、經濟部技術處－A+企業創新研發淬鍊計畫、經濟部中小企業－小型企業創新研發計畫(SBIR)、經濟部工業局－產業升級創新平台輔導計畫、經濟部工業局－協助傳統產業技術開發計畫、經濟部商業司－協助服務業研究發展計畫、其他政府補助、輔導計畫…等。

近三年內曾參與並經核定補助之計畫

單位：新臺幣千元

項次	補助機關	計畫名稱	計畫 主持人	執行期程	研發重點	執行成果與產值	補助額度	自籌款額度
1
2
3
4

目前申請中之其他計畫

單位：新臺幣千元

項次	申請 日期	補助 機關	計畫 名稱	執行 期程	申請 補助款	計畫總經費	與本次申請計畫之內容差異摘述
1
2
3

近三年曾申請未通過之計畫

單位：新臺幣千元

項次	申請年度	申請機關	計畫名稱	申請補助款	與本次申請計畫之內容差異摘述

計畫內容

計畫摘要

填寫說明：請具體說明本計畫目標、工作項目、衍生研發成果之智慧財產權運用、技術商業化規劃、產值提升、市占率提高等經濟效益

計畫目標
重要工作項目摘要(限500字)
預期經濟效益

計畫內容說明、重要性

填寫說明：說明本計畫內容、對公司或產業發展的重要性、學研技術商品化或導入量產計畫及技術成熟度評量

本計畫內容

對公司或產業發展的重要性

學研技術商品化或導入量產計畫

填寫說明：詳述在本計畫中將此學研技術商品化或導入量產之規劃(如無者，免填)

技術成熟度評量 (Technology Readiness Assessments, TRA)

項次	產品名稱 關鍵技術元素CTE名稱	TRL等級判定(參考TRL檢核表)	預定達成目標時間(年/月)	關鍵技術及TRL判定之描述
計畫團隊現有技術	國內外相似技術 (最高)	團隊預定達成目標
請填入產品名稱	(以本欄之最低階TRL為團隊技術現況)	(以本欄之最低階TRL為國內外技術現況)	(以本欄之最低階TRL為團隊預定達成目標)	(請考量國內外現況定出計畫達成目標之期程)	可加強說明計畫團隊發展此產品之必要性、獨創性等特性。
Ex	請填入關鍵技術名稱	3	5	5	2019/8	團隊現有技術為利用….，目前成果/效益/效能/效率/產能/規模…為…。 國內外技術佐證資料如[1]、[2]、[3]等。 本計畫預期於2019年8月完成….，預期成果/效益/效能/效率/產能/規模…為…。
1
2

註1：「技術成熟度」係指一項科技發展的進程，從基礎原理發現到產品實際商轉，可劃分為9階段：

1.基礎原理發現、2.技術概念成型、3.關鍵功能及特性概念驗證、4.模型(mockup)實驗室環境驗證、5.模型(mockup)相似實際環境測試、6.原型(prototype)相似環境測試、7.全尺度原型相似環境測試、8.真實產品展示、9.產品商業化。

註2：僅需填列本次申請案之關鍵技術。

國內外產業發展現況及差異性分析

國內外發展趨勢

填寫說明：分析現行國內外既有技術能力、專利佈局情形、產品市場需求...等

本計畫差異性及競爭優勢

填寫說明：比較本計畫與產業發展現況之差異性分析、競爭力(成本)評估

圖一 本計畫研究技術關聯圖

註：請加註標記符號說明。

『＊』表示我國已有之服務、技術或產品 (並註明企業或機構名稱)

『＋』表示我國正在發展之服務、技術或產品 (並註明企業或機構名稱)

『－』表示我國尚未發展之服務、技術或產品

技術規格差異分析：

主要規格	本計畫	Ｏ國A公司	……	……

應用範圍：

智慧財產權檢索、佈局及管理

填寫說明：進行國內外相關智慧財產權之檢索分析與佈局，並請說明本計畫是否涉及他人智慧財產權?若有，應如何解決?以避免侵權糾紛。

實施方法及執行步驟

填寫說明：填寫內容需涵蓋(1)計畫開發流程、(2)預計可能遭遇之困難及解決途徑

計畫開發流程

預計可能遭遇之困難及解決途徑

產學計畫分工內容

填寫說明：(1)詳述學研機構在本計畫中之研究重點與技術內容

(2)陳述學研機構與申請機構如何計畫分工、合作雙方之間的關聯性及必要性

研究設備投入情形

編號	設備名稱 (中英文併寫)	規格	用途及說明	來源及數量	備註
自有	借用	租用	自製	添購

預計完成之查核項目

填寫說明：

請列述在執行期限內預期完成之查核項目，並明確以量化數據資料列出足供專家於驗收成果時能判定是否達成目標之關鍵重點。

請依申請機構與學研機構計畫分工情形，分別填列預期完成之查核項目。

若非屬二年期計畫者，則申請機構查核點(第二年)、其他企業查核點(第二年)與學研機構查核點(第二年)可刪除。

若屬二年期計畫者，則第二年查核點將以第二年審核通過後之內容為準。

申請機構查核點

編號	預定完成時間	查核項目	查核指標/規格 (務必為具體量化參數)	權重%
A	1.
2.
B	1.
2.
C	1.
2.
合計	100%

學研機構查核點

(若有兩家以上合作學研機構，請依本表格式分別填列查核點)

編號	預定完成時間	查核項目	查核指標/規格 (務必為具體量化參數)	權重%
A	1.
2.
B	1.
2.
C	1.
2.
合計	100%

其他企業查核點

(請依合作單位自行增列，若無可刪除，若有兩家以上其他企業，請依本表格式分別填列查核點)

編號	預定完成時間	查核項目	查核指標/規格 (務必為具體量化參數)	權重%
A	1.
2.
B	1.
2.
C	1.
2.
合計	100%

申請機構查核點(第二年)

編號	預定完成時間	查核項目	查核指標/規格 (務必為具體量化參數)	權重%
A	1.
2.
B	1.
2.
C	1.
2.
合計	100%

學研機構查核點(第二年)

編號	預定完成時間	查核項目	查核指標/規格 (務必為具體量化參數)	權重%
A	1.
2.
B	1.
2.
C	1.
2.
合計	100%

其他企業查核點(第二年)

編號	預定完成時間	查核項目	查核指標/規格 (務必為具體量化參數)	權重%
A	1.
2.
B	1.
2.
C	1.
2.
合計	100%

預定進度

填寫說明：

以Gantt Chart「甘特圖」表示，以為進度控制及考核之依據，且「編號」與「查核項目」內容需與「七、預計完成之查核項目」一致。

申請計畫屬二年期者，請依下表格式，單獨增列第二年期(即第13個月至第24個月)預定進度之甘特圖。

申請機構計畫進度

預定進度 編號 查核項目	第 1 個 月	第 2 個 月	第 3 個 月	第 4 個 月	第 5 個 月	第 6 個 月	第 7 個 月	第 8 個 月	第 9 個 月	第 10 個 月	第 11 個 月	第 12 個 月
A	1.
2.
3.
B	1.
2.
C	1.
2.
預定進度累計百分比(%)

學研機構計畫進度

預定進度 編號 查核項目	第 1 個 月	第 2 個 月	第 3 個 月	第 4 個 月	第 5 個 月	第 6 個 月	第 7 個 月	第 8 個 月	第 9 個 月	第 10 個 月	第 11 個 月	第 12 個 月
A	1.
2.
3.
B	1.
2.
C	1.
2.
預定進度累計百分比(%)

其他企業計畫進度

預定進度 編號 查核項目	第 1 個 月	第 2 個 月	第 3 個 月	第 4 個 月	第 5 個 月	第 6 個 月	第 7 個 月	第 8 個 月	第 9 個 月	第 10 個 月	第 11 個 月	第 12 個 月
A	1.
2.
3.
B	1.
2.
C	1.
2.
預定進度累計百分比(%)

申請機構計畫進度(第二年)

預定進度 編號 查核項目	第 13 個 月	第 14 個 月	第 15 個 月	第 16 個 月	第 17 個 月	第 18 個 月	第 19 個 月	第 20 個 月	第 21 個 月	第 22 個 月	第 23 個 月	第 24 個 月
A	1.
2.
3.
B	1.
2.
C	1.
2.
預定進度累計百分比(%)

學研機構計畫進度(第二年)

預定進度 編號 查核項目	第 13 個 月	第 14 個 月	第 15 個 月	第 16 個 月	第 17 個 月	第 18 個 月	第 19 個 月	第 20 個 月	第 21 個 月	第 22 個 月	第 23 個 月	第 24 個 月
A	1.
2.
3.
B	1.
2.
C	1.
2.
預定進度累計百分比(%)

其他企業計畫進度(第二年)

預定進度 編號 查核項目	第 13 個 月	第 14 個 月	第 15 個 月	第 16 個 月	第 17 個 月	第 18 個 月	第 19 個 月	第 20 個 月	第 21 個 月	第 22 個 月	第 23 個 月	第 24 個 月
A	1.
2.
3.
B	1.
2.
C	1.
2.
預定進度累計百分比(%)

研發成果運用規劃

填寫說明：請詳述本計畫所獲之成果，未來將如何規劃運用，是否具跨領域企業技術合作或促成產業鏈上、中、下游垂直整合等與其他企業之合作方式；若欲將本計畫所獲之成果商品化，請說明商品化之內容，包含商品化時程規畫、預計市場規模、商品化過程中潛在不確定因素等。

預期效益及研發成果分析

預估結案三年內可衍生營業利益

填寫說明：

(1)評估自本計畫結案後次年起之三年內可累積之營業利益，提供具體量化數據

(2)年度由左向右依序填列、項目內容請依實際狀況自行調整

金額單位：新臺幣千元

項 目	Y年	Y+1年	Y+2年
產品名稱
市場佔有率
銷售量
單價
總銷售額
小計
合計

其他預期成果效益

填寫說明：若屬二年期計畫者，請分年度填寫預估第一年及第二年各別預估達成數。

產出項目	預估達成數	備註
一、學術研究(本項限學研機構填列)
論文著作(SCI、研討會及其他期刊)申請數	篇
論文著作(SCI、研討會及其他期刊)獲得數	篇
博士培育數	人	畢業任職於業界 人
碩士培育數	人	畢業任職於業界 人
其他培育數	人	畢業任職於業界 人
研究報告數	篇
二、技術創新
專利	國內	申請	件	請於備註欄說明預計申請/獲得專利之類別(發明/新型/設計專利)
獲得	件
國外	申請	件
獲得	件
技術報告	件
技術活動	件
技術移轉	件
技術服務	件
三、經濟效益
促成廠商或產業團體投資	家
檢測報告或驗證	件
促進就業人數	人
備註： 各指標之認定請詳閱本申請手冊之績效指標(KPI)認定之處理原則，其各項成果指標之提報，須確為當年度計畫之研發成果產出(非前期或相關計畫於該計畫執行期間或追蹤期之產出)。 請配合申請機構及合作單位內部專利佈局等相關規劃，設計績效指標，以利未來審查委員評估及查核；預期成果效益填寫，請依「合理性」、「適切性」及「達成率」審慎評估。

計畫人力配置

申請機構人力配置

填寫說明：

職稱欄內請分別填寫公司擔任之職務。若為此計畫增聘人員，請註明；若仍待聘中，請以「待聘1、待聘2…」表示。

該表所列之人力需與「陸、計畫經費編列」項下申請機構計畫經費-人事費所列人力一致。

所列報人員應為公司正式人員(應投保勞保)。

請於職級欄位填寫對應之職級：研究員、副研究員、助理研究員、助理、技術人員及其他(詳備註說明)。

序號	姓名	職稱	職級	最高學歷 (學校系所)	專長及主要經歷	本業年資	擔任本計畫職稱及 負責具體工作內容
1	李大明 (範例)	經理	研究員	○○大學電子所	微機電與奈米系統、光電系統設計	10	計畫總主持人/○○製程開發
2
3

備註：

研究員級：研究員、教授、主治醫師、簡任技正等，若非以上職稱則相當於博士滿3年、或碩士滿6年、或學士滿9年以上之研究經驗者。

副研究員級：副研究員、副教授、助理教授、總醫師、薦任技正，若非以上職稱則相當於博士、或碩士滿3年、或學士滿6年以上之研究經驗者。

助理研究員：助理研究員、講師、住院醫師、技士，若非以上職稱則相當於碩士、或學士滿3年以上之研究經驗者。

助理級：研究助理、助教、實習醫師，若非以上職稱則相當於學士、或專科滿3年以上之研究經驗者。

技術人員：指目前在研究人員之監督下從事與研究發展有關之技術性工作

其他：指在研究發展執行部門參與研究發展有關之事務性及雜項工作者，如人事、會計、秘書、事務人員及維修、機電人員等。

學研機構人力配置

填寫說明：

類別欄內請依照「主持人」、「共同主持人」、「專任人員」、「兼任人員」及「臨時工」等順序填寫。

該表所列之人力需與「伍、計畫經費編列」項下學研機構計畫經費-人事費所列人力一致。

序號	類別	姓名	服務機構/系所	職稱	在本補助計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
1
2
3

其他企業人力配置

填寫說明：

請依合作單位自行增列，若無可刪除，倘有兩家以上合作單位，請依合作單位類型(如學研機構或其他企業)，參照第伍章計畫人力配置第二項「學研機構人力配置」或第三項「其他企業人力配置」自行增列。

本表格適用其他企業填寫，如合作單位類型屬學研機構者，請依前項說明自行調整表格格式。

職稱欄內請分別填寫公司擔任之職務。若為此計畫增聘人員，請註明；若仍待聘中，請以「待聘1、待聘2…」表示。

該表所列之人力需與「伍、計畫經費編列」項下申請機構計畫經費-人事費所列人力一致。

所列報人員應為公司正式人員(應投保勞保)。

請於職級欄位填寫對應之職級：研究員、副研究員、助理研究員、助理、技術人員及其他(詳備註說明)。

序號	姓名	職稱	職級	最高學歷 (學校系所)	專長及主要經歷	本業年資	擔任本計畫職稱及 負責具體工作內容
1	李大明 (範例)	經理	研究員	○○大學電子所	微機電與奈米系統、光電系統設計	10	計畫總主持人/○○製程開發
2
3

備註：

研究員級：研究員、教授、主治醫師、簡任技正等，若非以上職稱則相當於博士滿3年、或碩士滿6年、或學士滿9年以上之研究經驗者。

副研究員級：副研究員、副教授、助理教授、總醫師、薦任技正，若非以上職稱則相當於博士、或碩士滿3年、或學士滿6年以上之研究經驗者。

助理研究員：助理研究員、講師、住院醫師、技士，若非以上職稱則相當於碩士、或學士滿3年以上之研究經驗者。

助理級：研究助理、助教、實習醫師，若非以上職稱則相當於學士、或專科滿3年以上之研究經驗者。

技術人員：指目前在研究人員之監督下從事與研究發展有關之技術性工作

其他：指在研究發展執行部門參與研究發展有關之事務性及雜項工作者，如人事、會計、秘書、事務人員及維修、機電人員等。

計畫經費編列

填寫說明(本計畫經費編列應符合以下規定)：

申請機構至少結合1家學研機構合作申請，並得視需要增納其他企業共同提出申請；若表格不敷使用，則請自行增列，惟其經費編列項目應符合「國家科學及技術委員會科學園區新興科技應用計畫實施要點」第7點規定。

本計畫總補助額度每一年度以不超過新臺幣一千萬元為限，二年期計畫總補助額度不得超過新臺幣二千萬元為限，且不得超過所申請計畫經費總額(含補助款及自籌款)之百分之五十。

學研機構補助款應不得低於補助總額之百分之三十，其他企業補助款應不得高於補助總額之百分之二十。

申請機構與其他企業補助款經費之編列項目限人事費、消耗性器材及原材料費、認證驗證費及參加國際展會費用之場地租金(以該租金之百分之九十為上限)；其餘經費項目如自行負擔之人事費、消耗性器材及原材料費、研究設備攤消費、其他研究費以及參加國際展會費用等，得編列為自籌款；另各年度研究設備攤銷費以不超過申請機構與其他企業之計畫經費總額之百分之三十。

學研機構補助款包括下列項目：

業務費(含研究人力費；耗材、物品、圖書及雜項費)。

管理費(學研機構配合執行本研究計畫所需之費用，請按學研機構補助款之「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費」、「研究設備費」之總和計算，最高以百分之十五為上限。研究主持費不計算管理費)，Ex：管理費=【(研究人力費+耗材、物品、圖書及雜項費用＋研究設備費)-研究主持費】╳15%。

本年度學研機構之「研究設備費」不予核列補助。

全程計畫總經費	學研機構	申請機構	其他企業	計畫總經費
金額(元)	佔比(%)	金額(元)	佔比(%)	金額(元)	佔比(%)
補助款總額	【須≥ a╳30%】	【須≤a╳20%】	【a(須≤1,000萬且 須≤b╳50%)】
自籌款總額
合計	【b】
第一年度 計畫經費編列項目	學研機構	申請機構	其他企業
補助款	補助款	自籌款	補助款	自籌款
業 務 費	人事費/研究人力費
耗材、物品、圖書及雜項費(消耗性器材及原材料費)
研究設備攤銷費
其 他 研 究 費	認證及驗證費
其他與研究相關費用
參加國際展會費用	場地租金
其他參加國際展會費用
管理費 〈按業務費(不含主持費)之15%為上限〉
第一年度經費合計(A)
第二年度 計畫經費編列項目	學研機構	申請機構	其他企業
補助款	補助款	自籌款	補助款	自籌款
業 務 費	人事費/研究人力費
耗材、物品、圖書及雜項費(消耗性器材及原材料費)
研究設備攤銷費
其 他 研 究 費	認證及驗證費
其他與研究相關費用
參加國際展會費用	場地租金
其他參加國際展會費用
管理費 〈按業務費(不含主持費)之15%為上限〉
第二年度經費合計(B)
總計(C=A+B)

申請機構計畫經費

填寫說明：相關費用請分年度填寫，若非屬二年期計畫者，則第二年相關表格可刪除。

人事費

填寫說明：

計畫總主持人每個月皆需投入計畫，故工作月數應以12月編列，投入比率請依實情編列。

備註欄中請註明專任或兼任，專任係指全時從事此項計畫(每週平均投入工作時數比率100%且工作月數12個月)，兼任係指部份時間從事本項計畫(包含投入12個月、每週平均投入工作時數比率低於100%者)。

申請機構研發團隊人力如同時執行本局或政府其他獎補助計畫，其每人參與之所有計畫單月投入工時合計不得超過100%，否則需扣減計畫補助費用(申請機構人事費)。

每週平均投入工作時數比率(%)=每週實際投入本計畫工時/公司每週平均工時

每月實支金額=每月薪資╳每週平均投入工作時數比率(%)

本計畫實支金額總計=每月實支金額╳在本計畫中工作之月數

每月薪資包含本薪、伙食津貼、主管加給、職務加給、技術津貼或相類似之定時、定額現金給付項目(依公司規定、可預期之給付)、加班費及年終獎金等加項項目。非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費不得列入。

單位：新臺幣元

姓名	每週平均投入工作時數比率(%) (A)	工作 月數 (B)	每月薪資 (不含非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費) (C)	每月實支金額(D) (D=C╳A)	本計畫實支 金額總計(E) (E=D╳B)	備註 備註
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
合計

消耗性器材及原材料費用

填寫說明：

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

凡為執行補助計畫直接所需之消耗性之器皿、材料、原料、耗材、物品等類費用屬之，請分別填寫(惟不含新臺幣一萬元以上且使用年限為兩年以上屬固定資產之設備及辦公所需事務性耗材)。

本項費用建議可採「大項(如五金材料，氣體，實驗耗材)」方式編列，並請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

必要時應附報價單。

單位：新臺幣元

編號	器材或原料名稱(中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
外幣	台幣(元)
合計

研究設備攤銷費

填寫說明：

本項經費之編列範圍包括研發用途之設備使用費，但不含事務性設備。

請按設備、零件之次序填寫，規格務必詳填，單價及總價須詳實填寫，必要時應附報價單。

凡計畫執行期間內為執行本計畫直接所需之各項新購、現有研究設備(須為「參、計畫內容，六、研究設備投入情形」所列之設備)，且於計畫執行期間仍於耐用年限內者，方可列入攤銷(攤銷數金額，請依公司內部財產目錄攤銷公式計算)。列為攤銷設備之攤銷費用應檢附估算證明文件。

本項經費合計不得超過計畫總金額之30%。

租用之研究設備，其租金列在(四)其他研究費用。

單位：新臺幣元

研究設備名稱(中英文併寫)	廠牌規格	添購方式	價 款
自 製	國內 採購	國外 採購	單價	數量	檢附報價單件數	總價	本計畫 攤銷數
外 幣	台 幣(元)
合計

其他研究費用

填寫說明：

適用填寫計畫直接所需之文具、郵電費、差旅費、印刷裝訂費、委託試驗費、資料檢索費、計算機及貴重儀器使用費、技術移轉費、研究設備維護費、專利申請與管理維護費、相關儀器保險及運雜費等，請分別填寫。

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

相同項目名稱但用途不同者請分列。

請詳列項目名稱及說明其用途；項目單價超過一萬元以上，應附報價單。

新購設備於保固期間不得編列設備維護費。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

參加國際展會費用

填寫說明：限以國外直接參展廠商數達百分之十以上或來自六個以上國家或地區之商展門票、差旅費、場地租金以及其他展會佈置所需之費用。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

人事費(第二年)

填寫說明：

計畫總主持人每個月皆需投入計畫，故工作月數應以12月編列，投入比率請依實情編列。

備註欄中請註明專任或兼任，專任係指全時從事此項計畫(每週平均投入工作時數比率100%且工作月數12個月)，兼任係指部份時間從事本項計畫(包含投入12個月、每週平均投入工作時數比率低於100%者)。

申請機構研發團隊人力如同時執行本局或政府其他獎補助計畫，其每人參與之所有計畫單月投入工時合計不得超過100%，否則需扣減計畫補助費用(申請機構人事費)。

每週平均投入工作時數比率(%)=每週實際投入本計畫工時/公司每週平均工時

每月實支金額=每月薪資╳每週平均投入工作時數比率(%)

本計畫實支金額總計=每月實支金額╳在本計畫中工作之月數

每月薪資包含本薪、伙食津貼、主管加給、職務加給、技術津貼或相類似之定時、定額現金給付項目(依公司規定、可預期之給付)、加班費及年終獎金等加項項目。非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費不得列入。

單位：新臺幣元

姓名	每週平均投入工作時數比率(%) (A)	工作 月數 (B)	每月薪資 (不含非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費) (C)	每月實支金額(D) (D=C╳A)	本計畫實支 金額總計(E) (E=D╳B)	備註 備註
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
合計

消耗性器材及原材料費用(第二年)

填寫說明：

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

凡為執行補助計畫直接所需之消耗性之器皿、材料、原料、耗材、物品等類費用屬之，請分別填寫(惟不含新臺幣一萬元以上且使用年限為兩年以上屬固定資產之設備及辦公所需事務性耗材)。

本項費用建議可採「大項(如五金材料，氣體，實驗耗材)」方式編列，並請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

必要時應附報價單。

單位：新臺幣元

編號	器材或原料名稱(中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
外幣	台幣(元)
合計

研究設備攤銷費(第二年)

填寫說明：

本項經費之編列範圍包括研發用途之設備使用費，但不含事務性設備。

請按設備、零件之次序填寫，規格務必詳填，單價及總價須詳實填寫，必要時應附報價單。

凡計畫執行期間內為執行本計畫直接所需之各項新購、現有研究設備(須為「參、計畫內容，六、研究設備投入情形」所列之設備)，且於計畫執行期間仍於耐用年限內者，方可列入攤銷(攤銷數金額，請依公司內部財產目錄攤銷公式計算)。列為攤銷設備之攤銷費用應檢附估算證明文件。

本項經費合計不得超過計畫總金額之30%。

租用之研究設備，其租金列在(四)其他研究費用。

單位：新臺幣元

研究設備名稱(中英文併寫)	廠牌規格	添購方式	價 款
自 製	國內 採購	國外 採購	單價	數量	檢附報價單件數	總價	本計畫 攤銷數
外 幣	台 幣(元)
合計

其他研究費用(第二年)

填寫說明：

適用填寫計畫直接所需之文具、郵電費、差旅費、印刷裝訂費、委託試驗費、資料檢索費、計算機及貴重儀器使用費、技術移轉費、研究設備維護費、專利申請與管理維護費、相關儀器保險及運雜費等，請分別填寫。

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

相同項目名稱但用途不同者請分列。

請詳列項目名稱及說明其用途；項目單價超過一萬元以上，應附報價單。

新購設備於保固期間不得編列設備維護費。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

參加國際展會費用(第二年)

填寫說明：限以國外直接參展廠商數達百分之十以上或來自六個以上國家或地區之商展門票、差旅費、場地租金以及其他展會佈置所需之費用。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

學研機構計畫經費

填寫說明：相關費用分年度填寫，若非屬二年期計畫者，則第二年相關表格可刪除。

研究人力費(人事費)

填寫說明：

主持人之研究主持費請依「國家科學及技術委員會科學園區新興科技應用計畫實施要點」第七點規定編列，共同主持人不得支領研究主持費。另主持人二代健保之補充保費不得編列於研究人力費中，應由管理費項下分攤列支。

專、兼任人員酬金及臨時工資，須依國家科學及技術委員會補助專題研究計畫研究人力約用注意事項規定辦理。

專任人員研究人力費「月支酬金」編列應包含：每月薪資、年終獎金、雇主負擔勞健保費及二代健保之「補充保費」、雇主提撥之「勞退金」。

兼任人員屬僱傭關係者，學研機構須依勞工保險條例或全民健康保險法規定，為其辦理勞、健保。其雇主應負擔部分，由研究人力費項下列支(兼任人員研究人力費「月支酬金」編列應包含：每月薪資、(屬僱傭關係者)雇主提撥勞健保費及二代健保之「補充保費」)。

若於假日或下班時間協辦計畫相關事務之「工作超時費(或加班費)」，不得編列於人事費中，應由管理費項下分攤列支。

其餘未規定事項，依國家科學及技術委員會補助專題計畫作業要點、國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則、或其他相關法令等規定辦理。

單位：新臺幣元

主持人、專任人員、臨時工
類別/職稱	姓 名	工 作 月 數	月支酬金(專任人員需含雇主負擔勞健保費、二代健保、勞退提繳)	小計	請述明： 1.最高學歷2.曾擔任專題研究計畫專任人員之經歷3.在本補助計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
合 計 (A)
兼任人員(包含博士班研究生、碩士班研究生及大專學生)
類別/職稱	姓名	工 作 月 數	月支酬金(含雇主負擔勞健保費、二代健保、勞退提繳)	小計	在本補助計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
合計(B)
總計(C)＝合計(A)＋合計(B)

耗材、物品、圖書及雜項費用

填寫說明：

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

凡為執行補助計畫直接所需之器皿、材料、原料、耗材、物品等類費用屬之，請分別填寫。

請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

必要時應附報價單。

圖書購置是否列入財產，請學研機構依「圖書館法」及「財產標準分列」有關財產與非財產之規定辦理。

單位：新臺幣元

編號	器材或原料名稱(中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價 台幣(元)
外幣	台幣(元)
合計

研究人力費(人事費)(第二年)

填寫說明：

主持人之研究主持費請依「國家科學及技術委員會科學園區新興科技應用計畫實施要點」第七點規定編列，共同主持人不得支領研究主持費。另主持人二代健保之補充保費不得編列於研究人力費中，應由管理費項下分攤列支。

專、兼任人員酬金及臨時工資，須依國家科學及技術委員會補助專題研究計畫研究人力約用注意事項規定辦理。

專任人員研究人力費「月支酬金」編列應包含：每月薪資、年終獎金、雇主負擔勞健保費及二代健保之「補充保費」、雇主提撥之「勞退金」。

兼任人員屬僱傭關係者，學研機構須依勞工保險條例或全民健康保險法規定，為其辦理勞、健保。其雇主應負擔部分，由研究人力費項下列支(兼任人員研究人力費「月支酬金」編列應包含：每月薪資、(屬僱傭關係者)雇主提撥勞健保費及二代健保之「補充保費」)。

若於假日或下班時間協辦計畫相關事務之「工作超時費(或加班費)」，不得編列於人事費中，應由管理費項下分攤列支。

其餘未規定事項，國家科學及技術委員會補助專題計畫作業要點、國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則、或其他相關法令等規定辦理。

單位：新臺幣元

主持人、專任人員、臨時工
類別/職稱	姓 名	工 作 月 數	月支酬金(專任人員需含雇主負擔勞健保費、二代健保、勞退提繳)	小計	請述明： 1.最高學歷2.曾擔任專題研究計畫專任人員之經歷3.在本補助計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
合 計 (A)
兼任人員(包含博士班研究生、碩士班研究生及大專學生)
類別/職稱	姓名	工 作 月 數	月支酬金(含雇主負擔勞健保費、二代健保、勞退提繳)	小計	在本補助計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
合計(B)
總計(C)＝合計(A)＋合計(B)

耗材、物品、圖書及雜項費用(第二年)

填寫說明：

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

凡為執行補助計畫直接所需之器皿、材料、原料、耗材、物品等類費用屬之，請分別填寫。

請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

必要時應附報價單。

圖書購置是否列入財產，請學研機構依「圖書館法」及「財產標準分列」有關財產與非財產之規定辦理。

單位：新臺幣元

編號	器材或原料名稱(中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價 台幣(元)
外幣	台幣(元)
合計

其他企業計畫經費

填寫說明：相關費用請分年度填寫，若非屬二年期計畫者，則第二年相關表格可刪除。

人事費

填寫說明：

請依合作單位自行增列，若無可刪除，若有兩家以上合作單位，請依合作單位類型(如學研機構或其他企業)，參照第陸章計畫計畫經費編列之「學研機構計畫經費」或「其他企業計畫經費」自行增列。

本表格適用其他企業填寫，如合作單位類型屬學研機構者，請依前項說明自行調整表格格式。

計畫主持人每個月皆需投入計畫，故工作月數應以12月編列，投入比率請依實情編列。

備註欄中請註明專任或兼任，專任係指全時從事此項計畫(每週平均投入工作時數比率100%且工作月數12個月)，兼任係指部份時間從事本項計畫(包含投入12個月、每週平均投入工作時數比率低於100%者)。

其他企業研發團隊人力如同時執行本局或政府其他獎補助計畫，其每人參與之所有計畫單月投入工時合計不得超過100%，否則需扣減計畫補助費用(其他企業人事費)。

每週平均投入工作時數比率(%)=每週實際投入本計畫工時/公司每週平均工時

每月實支金額=每月薪資╳每週平均投入工作時數比率(%)

本計畫實支金額總計=每月實支金額╳在本計畫中工作之月數

每月薪資包含本薪、伙食津貼、主管加給、職務加給、技術津貼或相類似之定時、定額現金給付項目(依公司規定、可預期之給付)、加班費及年終獎金等加項項目。非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費不得列入。

單位：新臺幣元

姓名	每週平均投入工作時數比率(%) (A)	工作 月數 (B)	每月薪資 (不含非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費) (C)	每月實支金額(D) (D=C╳A)	本計畫實支 金額總計(E) (E=D╳B)	備註 備註
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
合計

消耗性器材及原材料費用

填寫說明：

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

凡為執行補助計畫直接所需之消耗性之器皿、材料、原料、耗材、物品等類費用屬之，請分別填寫(惟不含新臺幣一萬元以上且使用年限為兩年以上屬固定資產之設備及辦公所需事務性耗材)。

本項費用建議可採「大項(如五金材料，氣體，實驗耗材)」方式編列，並請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

必要時應附報價單。

單位：新臺幣元

編號	器材或原料名稱(中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
外幣	台幣(元)
合計

研究設備攤銷費

填寫說明：

本項經費之編列範圍包括研發用途之設備使用費，但不含事務性設備。

請按設備、零件之次序填寫，規格務必詳填，單價及總價須詳實填寫，必要時應附報價單。

凡計畫執行期間內為執行本計畫直接所需之各項新購、現有研究設備(須為「參、計畫內容，六、研究設備投入情形」所列之設備)，且於計畫執行期間仍於耐用年限內者，方可列入攤銷(攤銷數金額，請依公司內部財產目錄攤銷公式計算)。列為攤銷設備之攤銷費用應檢附估算證明文件。

本項經費合計不得超過計畫總金額之30%。

租用之研究設備，其租金列在(四)其他研究費用。

單位：新臺幣元

研究設備名稱(中英文併寫)	廠牌規格	添購方式	價 款
自 製	國內 採購	國外 採購	單價	數量	檢附報價單件數	總價	本計畫 攤銷數
外 幣	台 幣(元)
合計

其他研究費用

填寫說明：

適用填寫計畫直接所需之文具、郵電費、差旅費、印刷裝訂費、委託試驗費、資料檢索費、計算機及貴重儀器使用費、技術移轉費、研究設備維護費、專利申請與管理維護費、相關儀器保險及運雜費等，請分別填寫。

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

相同項目名稱但用途不同者請分列。

請詳列項目名稱及說明其用途；項目單價超過一萬元以上，應附報價單。

新購設備於保固期間不得編列設備維護費。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

參加國際展會費用

填寫說明：限以國外直接參展廠商數達百分之十以上或來自六個以上國家或地區之商展門票、差旅費、場地租金以及其他展會佈置所需之費用。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

人事費(第二年)

填寫說明：

請依合作單位自行增列，若無可刪除，若有兩家以上合作單位，請依合作單位類型(如學研機構或其他企業)，參照第陸章計畫計畫經費編列之「學研機構計畫經費」或「其他企業計畫經費」自行增列。

本表格適用其他企業填寫，如合作單位類型屬學研機構者，請依前項說明自行調整表格格式。

計畫主持人每個月皆需投入計畫，故工作月數應以12月編列，投入比率請依實情編列。

備註欄中請註明專任或兼任，專任係指全時從事此項計畫(每週平均投入工作時數比率100%且工作月數12個月)，兼任係指部份時間從事本項計畫(包含投入12個月、每週平均投入工作時數比率低於100%者)。

其他企業研發團隊人力如同時執行本局或政府其他獎補助計畫，其每人參與之所有計畫單月投入工時合計不得超過100%，否則需扣減計畫補助費用(其他企業人事費)。

每週平均投入工作時數比率(%)=每週實際投入本計畫工時/公司每週平均工時

每月實支金額=每月薪資╳每週平均投入工作時數比率(%)

本計畫實支金額總計=每月實支金額╳在本計畫中工作之月數

每月薪資包含本薪、伙食津貼、主管加給、職務加給、技術津貼或相類似之定時、定額現金給付項目(依公司規定、可預期之給付)、加班費及年終獎金等加項項目。非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費不得列入。

單位：新臺幣元

姓名	每週平均投入工作時數比率(%) (A)	工作 月數 (B)	每月薪資 (不含非固定薪資或津貼或公司相對提撥之退休金、勞健保費) (C)	每月實支金額(D) (D=C╳A)	本計畫實支 金額總計(E) (E=D╳B)	備註 備註
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
□專任□兼任
合計

消耗性器材及原材料費用(第二年)

填寫說明：

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

凡為執行補助計畫直接所需之消耗性之器皿、材料、原料、耗材、物品等類費用屬之，請分別填寫(惟不含新臺幣一萬元以上且使用年限為兩年以上屬固定資產之設備及辦公所需事務性耗材)。

本項費用建議可採「大項(如五金材料，氣體，實驗耗材)」方式編列，並請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

必要時應附報價單。

單位：新臺幣元

編號	器材或原料名稱(中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
外幣	台幣(元)
合計

研究設備攤銷費(第二年)

填寫說明：

本項經費之編列範圍包括研發用途之設備使用費，但不含事務性設備。

請按設備、零件之次序填寫，規格務必詳填，單價及總價須詳實填寫，必要時應附報價單。

凡計畫執行期間內為執行本計畫直接所需之各項新購、現有研究設備(須為「參、計畫內容，六、研究設備投入情形」所列之設備)，且於計畫執行期間仍於耐用年限內者，方可列入攤銷(攤銷數金額，請依公司內部財產目錄攤銷公式計算)。列為攤銷設備之攤銷費用應檢附估算證明文件。

本項經費合計不得超過計畫總金額之30%。

租用之研究設備，其租金列在(四)其他研究費用。

單位：新臺幣元

研究設備名稱(中英文併寫)	廠牌規格	添購方式	價 款
自 製	國內 採購	國外 採購	單價	數量	檢附報價單件數	總價	本計畫 攤銷數
外 幣	台 幣(元)
合計

其他研究費用(第二年)

填寫說明：

適用填寫計畫直接所需之文具、郵電費、差旅費、印刷裝訂費、委託試驗費、資料檢索費、計算機及貴重儀器使用費、技術移轉費、研究設備維護費、專利申請與管理維護費、相關儀器保險及運雜費等，請分別填寫。

請依「國家科學及技術委員會補助專題研究計畫經費處理原則」、「國家科學及技術委員會補助產業前瞻技術計畫經費處理原則」規定編列。

相同項目名稱但用途不同者請分列。

請詳列項目名稱及說明其用途；項目單價超過一萬元以上，應附報價單。

新購設備於保固期間不得編列設備維護費。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

參加國際展會費用(第二年)

填寫說明：限以國外直接參展廠商數達百分之十以上或來自六個以上國家或地區之商展門票、差旅費、場地租金以及其他展會佈置所需之費用。

單位：新臺幣元

編號	項目名稱 (中英文併寫)	規格及用途	單位	數量	單價	總價
合計

附件

包含：公司登記證明文件、財務報表、無退票紀錄、繳納義務人違章欠稅查附表、利益迴避人員清單、計畫內容涉及人體試驗、採集人體檢體、人類胚胎、人類胚胎幹細胞、基因重組、基因轉殖田間試驗、動物實驗、第二級以上感染性生物材料試驗等事項相關核准文件(含送審證明文件)、公司得獎紀錄、專利、報價單。