「南部科學園區新興科技應用計畫」申請檢核表

申請機構名稱：
學研機構名稱：
其他企業名稱：	(請依合作單位自行增列，若無可刪除)
計畫名稱：
申請原因(動機)： (可複選)	□1.解決現有技術的瓶頸 □2.現有製程與產品品質改善 □3.研發未來公司欲發展的技術或產品 □4.降低公司研發成本 □5.進行專利佈局 □6.研發人才發掘 □7.建立虛擬研發團隊 □8.其他，
填表人簽章/蓋章：	填表日期：	112年____月____日

檢查項目及事項說明	申請機構確認	審查結果 (由計畫辦公室 填寫)
合格	不合格
★ 已詳閱申請須知及申請手冊。	□
計畫申請公文函一式一份。	□	□	□
申請資格及應備文件
是否符合下列資格：
申請機構：指依科學園區設置管理條例第四條規定設立，且財務健全之園區科學事業。	□	□	□
學研機構：須為依國家科學及技術委員會受補助單位申請作業要點，經核定納為國家科學及技術委員會補助單位，並與申請機構合作參與計畫者，且其主持人及共同主持人之資格須符合國家科學及技術委員會補助專題研究計畫作業要點第三點規定。	□	□	□
申請機構及其他企業之財務健全：係指非屬銀行拒絕往來戶，公司淨值(股東權益)為正值。	□	□	□
申請機構及其他企業之最新版「公司變更/設立登記表」影本2份。	□	□	□
申請機構及其他企業之工廠登記核准函影本2份(無工廠者免附)。	□是 □無，免附	□	□
申請機構及其他企業之最近一期公司「財務報表」(應包含損益表、資產負債表與現金流量表)影本2份。	□	□	□
申請機構及其他企業之最近一期公司「無退票紀錄」影本2份。	□	□	□
申請機構及其他企業之最近一期公司「繳納義務人違章欠稅查附表」影本2份。	□	□	□
計畫申請書紙本一式11份，分兩階段繳交。
於收件截止日前僅需提送1本計畫申請書(包含用印、簽名文件及計畫申請書電子檔，毋須膠裝)，進行資格審查。經審查後如需補正(件)，應於通知期限內補正(件)，逾期未補件(件)或資格不符，以退件處理。	□	□	□
計畫申請書經檢查無誤後，請依通知限期，提送補正後之計畫申請書一式10份(申請機構基本資料須用印，並以膠裝方式裝訂)送件申請(含電子檔)。	□	□	□
計畫書內容
申請機構聲明書，檢附正本，由計畫總主持人簽章並加蓋公司大印或主管機關公告之憑證或認可之方式。	□	□	□
學研機構主持人聲明書，檢附正本並由學研主持人簽章。	□	□	□
其他企業聲明書，檢附正本，正本並由合作企業主持人簽章並加蓋公司大章或主管機關公告之憑證或認可之方式(無者免附)。	□是 □無，免附	□	□
申請機構計畫總主持人之公職人員及關係人身分關係揭露表，檢附正本，正本並由計畫總主持人簽章(無者免附)。	□是 □無，免附	□	□
合作單位計畫主持人之公職人員及關係人身分關係揭露表，檢附正本，正本並由合作單位計畫主持人簽章(無者免附)。	□是 □無，免附	□	□
合作研究意向書影本(須加蓋合作單位大小章或主管機關公告之憑證或認可之方式，範本另詳申請手冊，實際內容可由申請機構及合作單位自行商議調整)。	□	□	□
計畫總表，確認計畫內容是否涉及人體試驗、採集人體檢體、人類胚胎、人類胚胎幹細胞、基因重組、基因轉殖田間試驗、動物實驗、第二級以上感染性生物材料試驗等事項相關核准文件(含送審證明文件)。 (檢附文件名稱： )	□是 □無，免附	□	□
申請機構基本資料，已依公司現況詳實填列，檢附正本並加蓋公司大小章或主管機關公告之憑證或認可之方式。	□	□	□
其他企業基本資料，已依公司現況詳實填列，檢附正本並加蓋公司大小章或主管機關公告之憑證或認可之方式(無者免附)。	□是 □無，免附	□	□
審查結果說明 (以下由計畫辦公室填寫)
□審查合格，提送書面審查。 □申請資格不符合規定，以退件處理。 計畫辦公室審核人員： 日期： 年 月 日