科學園區

污染防治計畫書

廠商名稱：________________________

填表日期：____年____月____日

投資人基本資料表

申請目的：□投資申請 □入區設廠 □異地擴廠 □變更

廠商名稱
負責人	電 話
連絡人	電話

傳真

E-mail
生產年別	第一年 （ ）	第二年 （ ）	第三年 （ ）
員工人數
基 地 面 積	租地自建 （m2）

租用廠房 （m2）
連絡地址
租地位址
產業種類	臺南園區： □半導體 □精密機械 □光電 □電腦及周邊設備 □通訊 □生物技術 □其他（工商服務業）

高雄園區： □半導體 □生物技術 □光電 □通訊、軟體、電腦及其周邊設備 □精密機械（與前述產業關聯者） □其他（工商服務業）

備註：1.申請目的為辦理投資申請者，請勾選「投資申請」；進行租地(廠)程序，擬入區設廠者，請勾選「入區設廠」；非原地址擴建廠房而於其他地點新設廠房者，則請勾選「異地擴廠」；若為原地擴建廠房或原廠污染物種類與數量增加者，則請勾選「變更」。

2.產業種類請參照本局投資組之歸類結果，其統計歸類依產品屬性及得引進產業之相關性歸類；惟有關各項環保法規公告列管業別或製程別，依法回歸環保主管機關認定為準。

製造流程及污染防治措施說明表

備註：請以文字或流程圖說明製造流程及污染防治措施。

產品暨原物料資料表

原物料/產品名稱	月使用量/月產量	單位	備註
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品
□原物料 □產品

備註：原物料中如有屬行政院環境保護署公告之毒性化學物質，請填寫毒性化學物質資料表（詳見第6頁）。

事業廢棄物資料表

廢棄物名稱	月產出量	單位	備註
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害
□一般 □有害

備註：廢棄物之貯存、清理請依「事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標準」及廢棄物清理法相關規定辦理。

廢水資料表

廢(污)水量（含生活污水）(CMD)
廢水中含有以下特殊物質： □氫氧化四甲基銨(TMAH) □氟化物 □碘化物 □重金屬 □其他物質 □無

備註：1.廢(污)水量之推估請將作業廢水及生活污水水量合併估算。CMD代表m3/day、每天立方米。

2.廢(污)水應處理至符合園區污水下水道水質排放標準方可納入園區污水下水道，並依規定另案申請同意納管及下水道聯接使用證明。

3.	請配合設置能預留單日最大廢(污)水量之緊急貯存空間。

廢氣資料表

項目	總懸浮微粒	二氧化硫	二氧化氮	一氧化碳	揮發性有機物	硫酸
年排放量 (公噸/年)
項目	硝酸	鹽酸	氫氟酸	磷酸	氯氣	氨氣
年排放量 (公噸/年)

備註：1.請依表中空氣污染物種類分項推估年排放量，且廢氣排放應符合「固定污染源空氣污染物排放標準」。

2.上述排放量為產能滿載下所估算出空污排放量最大值，本局審核後不代表保證核配該最大值給事業，實際核配量以核發之固定污染源操作許可證所載排放量為準。

噪音資料表

廠區周界噪音（dB）

備註：科學園區屬第四類噪音管制區，如工廠位於園區周界，則周界之噪音應符合相鄰地區之噪音管制標準。

毒性及關注化學物質資料表

毒性及關注化學物質名稱	月使用量	單位	備註

備註：如有使用行政院環境保護署公告之毒性及關注化學物質，請填寫本資料表。

科學園區污染防治計畫書填寫說明

污染防治計畫書為核准入區或變更申請要件之一，核可後即為爾後有關污染防治檢查作業之重要參考，審核過程絕對保密，為避免資料不全造成審核困擾而影響投資人權益，請儘可能詳細填寫。

本計畫書依污染物性質分成不同表格，請依產生污染物種類分別填寫。污染物定義如下：

有害事業廢棄物：由事業所產生具有毒性、危險性，其濃度或數量足以影響人體健康或污染環境之廢棄物。

一般事業廢棄物：由事業所產生有害事業廢棄物以外之其他廢棄物。

廢水：指事業於製造、操作、自然資源開發過程中或作業環境所產生含有污染物之水。

廢氣：事業單位作業過程中排入大氣之空氣污染物。

噪音：工作場所發生之聲音超過噪音管制標準。

毒性化學物質：指人為有意產製或於產製過程中無意衍生之化學物質，經中央主管機關認定其毒性分類並公告者。

關注化學物質：指毒性化學物質以外之化學物質，基於其物質特性或國內外關注之民生消費議題，經中央主管機關認定有污染環境或危害人體健康之虞，並公告者。

填寫時有任何疑問請洽本局環安組（06）5051001轉2141張先生。